Al Dirigente dell’Ufficio V
                                                                                        Ambito territoriale di Macerata
   uspmc@postacert.istruzione.it
                                                                                        ( per il tramite del Dirigente Scolastico)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a  a _____________________________________ (Prov. ______) il ________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	Domicilio: CAP _________
Indirizzo ________________________________________ Comune ____________________
Tel. ______________ Cell. ______________ e-mail _________________________________
in servizio nell’a. s. 2020/2021 presso _____________________________________________
eventuale 2a sede di servizio: ___________________________________________________
in qualità di: 
DOCENTE di:
scuola dell’infanzia
scuola primaria
scuola secondaria di 1° grado	classe di concorso: _______
scuola secondaria di 2° grado	classe di concorso: _______
PERSONALE EDUCATIVO
PERSONALE A.T.A. con il profilo professionale di 
Assistente Amministrativo
Assistente Tecnico
Collaboratore Scolastico
DSGA
Con la seguente posizione giuridica ricoperta alla data del 16/11/2020 
:
con contratto di lavoro a tempo indeterminato con prestazione di servizio di 
n. ore ____ su n. ore ____ settimanali
con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico (31/08/2021) 
con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine delle attività didattiche (30/06/2021) con prestazione lavorativa di n. ore ____ su n. ore ____ settimanali
CHIEDE
di poter fruire nell’anno solare 2021dei permessi per il diritto allo studio per la frequenza di un corso di studio di seguito specificato come previsto dall’art. 3 del D.P.R. n. 395/88 e dal Contratto Decentrato Regionale stipulato in data 20/12/2012 e confermato interamente per il successivo quadriennio in data 10/11/2016 : 
1 – Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo di studio proprio della   qualifica di appartenenza.
2 – Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di titoli di qualificazione professionale, compresi i corsi di specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno, i corsi di riconversione professionale e quelli comunque riconosciuti dall’ordinamento pubblico.
3 – Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di un diploma di laurea (o titolo equipollente), o di istruzione secondaria
4 – Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio post-universitari compreso il dottorato di ricerca 
5 – Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di altro titolo di studio di pari grado di quello già posseduto.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:
(barrare le voce  che interessa)

     di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________
conseguito presso l’istituto/università ________________________________________
di ___________________________ in data ________________;

     di essere iscritto / intende iscriversi al ____^ anno del corso di studi in ______________
_____________________________________ della durata complessiva di ______ anni,
	presso l’istituto/università _________________________________________________
	per il conseguimento del seguente titolo di studio: ______________________________
		ovvero di essere iscritto al _____^  anno “fuori corso”

	di essere iscritto al corso di ______________________on-line organizzato dall’Università
		Telematica __________________________ o dall’Ente accreditato, riconosciuto  dal
         MIUR ______________________________
		Si impegna, in caso di concessione di permessi, a rilasciare, sotto la propria personale 
		responsabilità, la dichiarazione sostitutiva attestante l’avvenuto collegamento per via
		telematica durante l’orario di servizio.
  			    . 
	Di avere la seguente anzianità di servizio, ai sensi del vigente CCNI sulla mobilità del   
   personale docente, educativo e ATA, con esclusione dell’anno scolastico in corso:
        anni nel ruolo di appartenenza  _____ - in altro ruolo _____  - pre-ruolo ____ 

			Solo per il personale con contratto a tempo determinato:
di aver stipulato un contratto in data ____________ con prot. n._________, con
decorrenza   _______________  e di avere n° anni _____ e n°  mesi______ di servizio 
prestato in  scuole statali.

 ll sottoscritto dichiara inoltre:
        di non aver mai usufruito dei permessi per la stessa tipologia di corso

   di chiedere il rinnovo dei permessi per il numero degli anni pari alla durata legale del 
   corso;
        di aver già usufruito dei permessi per il medesimo corso negli anni:  	    
       □ 2008  □ 2009  □ 2010  □ 2011  □ 2012  □ 2013  □ 2014  □ 2015 □ 2016  
       □ 2017  □ 2018  □ 2019 □ 2020 e di chiederne il rinnovo entro il limite massimo di 
             un periodo pari alla durata legale del corso stesso.

Il/La sottoscritto/a allega copia dell’avvenuto pagamento dell’iscrizione al corso.
 In caso di iscrizione con riserva, quest’ultima si intende sciolta con la presentazione del bollettino di versamento alla scuola di servizio e comunicazione (tramite mail: usp.mc@istruzione.it) all’Ufficio V Ambito Territoriale di Macerata.

Data, _______________						

 ___________________________________
										    (firma del richiedente)

_____________________________________________________________________________________________________

Il Dirigente scolastico ha verificato che:
•	la domanda risulta compilata in modo completo
•	l’anzianità di servizio dichiarata è corretta	
	      
Data___________                                                                   IL DIRIGENTE SCOLASTICO
_________________________ 
                 
                     (timbro e firma)